Format A0-Sertifikasi 2012

Daftar Kuota Sertifikasi Guru 2011

1. Kota Parepare
2. Kab. Pinrang

3. Kab. Enrekang
4. Kab. Barru
5. Kab. Soppeng

 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU TAHUN 2012
DITJEN PMPTK KEMENDIKNAS 

1.     Nama Lengkap dgn Gelar             :

2.     Pola Sertifikasi *)                         :         PLPG          Portopolio          Pemberian Serifikasi Langsung

3.     Bidang Tusdi Sertifikasi **)           :

4.     NUPTK                                        :

5.     NIP                                              :

6.     Pangkat/Gol. (untuk PNS)             :

7.     Masa Kerja Sebagai Guru             :

8.     Jenis Kelamin                              :

9.     Tempat/tgl.Lahir                           :

10.  Pendidikan Terakhir/ Bid.Studi      :

Nama Perguruan Tinggi                :

11.  Mengajar Satuan Pendidikan         :

12.  Mata Pelajaran/ Guru Kelas           :

13.  Beban Mengajar                           :       Jam Tatap Muka/minggu

14.  Tugas Tambahan                          :

15.  No. HP ***)                                  :

16.  Sekolah/Tempat Tugas

a.     Nama Sekolah                       :

b.    Alamat Sekolah                      :

c.     Kecamatan                            :

d.    Kabupaten/ Kota                    :

e.     Provinsi                                 :

f.     No.Telp.Sekolah                    :

g.    NSS                                      :

                                                                                   Parepare, 31 Desember 2012

                                                                                   Peserta

                                                                                   __________________________

Lampiran Berkas: 1.       Fotocopy SK CPNS, SK, GTY untuk Non PNS 2.       Fotocopy SK Pangkat terakhir 3.       Ijazah terakhir

                                                                                  NIP.